Beslenme ve Diyet Değerlendirme Formu – Uzman Diyetisyen Melisa Eken

Bu websitesi şuanda yalnızca bilgilendirme amaçlı yayında tutulmaktadır. Aktif olarak beslenme danışmanlığı hizmeti verilmemektedir ve danışan kabul edilmemektedir.

Hit enter to search or ESC to close

Close Search

Anasayfa
Hizmetlerimiz
Hakkımızda
Blog
Tariflerimiz
BKİ – BMH
İletişim
Randevu Al

Beslenme ve Diyet Değerlendirme Formu

Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.

- Adım 1 / 4

Kişisel Bilgiler

Adı Soyadı *

Cinsiyet *

Doğum Tarihi *

Kilo *

Boy *

Medeni Durum *

Meslek *

E-posta *

Telefon *

Şehir / Ülke *

Hastalık Bilgileriniz

Birinci alan

Tanısı Konulmuş Hastalığınız *

Açıklama

Birinci Derece Akrabanızda Kronik Hastalık *

Açıklama

Geçirdiğiniz İşlem / Ameliyat *

Açıklama

Besin Alerjisi(leri) *

Açıklama

İdrar Söktürücü / Laksatif / Zayıflama İlacı / Kusma Öyküsü *

Açıklama

Günlük Uyku Düzeniniz *

Açıklama

Regl Düzeniniz *

Açıklama

Sindirim Sistemi

Yerleşim

Düzenli Tuvalet Alışkanlığınız *

Açıklama

Sindirim Sistemi Probleminiz: (Kabızlık, İshal, Ülser, Reflü, Bulantı, Yutma Güçlüğü) *

Açıklama

Yediğinizde Midenize Rahatsızlık Veren Bir Yiyecek Veya İçecek Var mı? *

Açıklama

Alışkanlıklarınız

Yerleşim

Öğün Düzeni *

Açıklama

Atlanan Öğün *

Açıklama

Ara Öğün Alışkanlığı *

Açıklama

Atıştırma Alışkanlığı *

Açıklama

Vazgeçilmez Besin *

Açıklama

Tüketmediğiniz Besin *

Açıklama

Dışarda Yemek Yeme Alışkanlığı *

Açıklama

Hızlı Yemek Yeme Alışkanlığı *

Açıklama

Gece Yemek Yeme Alışkanlığı *

Açıklama

Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler mi? *

Açıklama

Günlük Tüketim Miktarınız

Yerleşim

Su *

Çay / Kahve *

Maden Suyu *

Asitli İçecekler *

Şeker *

Tatlandırıcı *

Sigara *

Alkol *

Kilo Alma / Verme Öykünüz

Yerleşim

Ne Zaman Kilo Almaya / Vermeye Başladınız? *

Şu Ana Kadar Görülen En Yüksek / En Düşük Kilonuz? *

Kilo Alma / Verme Sebebiniz Sizce Nedir? *

Daha Önce Uygulanan Diyet Programı / Süresi / Sonuç? *

Geri Alındıysa / Verildiyse Kaç Kilo? *

Hedeflediğiniz Kilo Nedir? *

Fiziksel Aktivite Öykünüz

Yerleşim

Düzenli Olarak Yaptığınız Bir Fiziksel Aktivite Var Mı? Sıklığı Nedir? *

Açıklama

Fiziksel Aktivite Yapmaya Engel Bir Sağlık Sorununuz Var Mı? *

Açıklama

Genel bir gününüzü anlatan beslenme günlüğünüzü saatleriyle birlikte yazar mısınız?

Biri hafta sonu olmak üzere son 24 saat içinde tüketiğiniz besinleri miktarları ilebelirtiniz. Örneğin; 2 kibrit kutusu beyaz peynir 6 yemek kaşığı taze fasulye, 3 köfte kadar et, 1 kase çorba gibi.

Yerleşim

Hafta içi Sabah / Saat *

Hafta Sonu Sabah / Saat *

Hafta İçi Kuşluk / Saat *

Hafta Sonu Kuşluk / Saat *

Hafta İçi Öğle / Saat *

Hafta Sonu Öğle / Saat *

Hafta İçi İkindi / Saat *

Hafta Sonu İkindi / Saat *

Hafta İçi Akşam / Saat *

Hafta Sonu Akşam / Saat *

Hafta İçi Gece / Saat *

Hafta Sonu Gece / Saat *

Yukarıdaki Bilgiler Dışında Belirtmek İstediğiniz Herhangi Bir Şey Varsa Belirtiniz.

youtube
instagram
tiktok

Close Menu

Anasayfa
Hizmetlerimiz
Hakkımızda
Blog
Tariflerimiz
BKİ – BMH
İletişim
Randevu Al

Bize Ulaşın

İstanbul

Kişisel Bilgiler

Hastalık Bilgileriniz

Sindirim Sistemi

Alışkanlıklarınız

Günlük Tüketim Miktarınız

Kilo Alma / Verme Öykünüz

Fiziksel Aktivite Öykünüz

Genel bir gününüzü anlatan beslenme günlüğünüzü saatleriyle birlikte yazar mısınız?

Bize Ulaşın

Çalışma Saatleri Pzt – Cmt 09:00 – 18:00

Çalışma Saatleri
Pzt – Cmt 09:00 – 18:00