Beslenme ve Diyet Değerlendirme Formu – Uzman Diyetisyen Melisa Eken

Hit enter to search or ESC to close

Close Search

Anasayfa
Hizmetlerimiz
Hakkımızda
Blog
Tariflerimiz
BKİ – BMH
İletişim
Randevu Al

youtube instagram tiktok
Menu

Beslenme ve Diyet Değerlendirme Formu

Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.

- Adım 1 / 4

Kişisel Bilgiler

Adı Soyadı *

Cinsiyet *

Doğum Tarihi *

Kilo *

Boy *

Medeni Durum *

Meslek *

E-posta *

Telefon *

Şehir / Ülke *

Hastalık Bilgileriniz

Birinci alan

Tanısı Konulmuş Hastalığınız *

Açıklama

Birinci Derece Akrabanızda Kronik Hastalık *

Açıklama

Geçirdiğiniz İşlem / Ameliyat *

Açıklama

Besin Alerjisi(leri) *

Açıklama

İdrar Söktürücü / Laksatif / Zayıflama İlacı / Kusma Öyküsü *

Açıklama

Günlük Uyku Düzeniniz *

Açıklama

Regl Düzeniniz *

Açıklama

Sindirim Sistemi

Yerleşim

Düzenli Tuvalet Alışkanlığınız *

Açıklama

Sindirim Sistemi Probleminiz: (Kabızlık, İshal, Ülser, Reflü, Bulantı, Yutma Güçlüğü) *

Açıklama

Yediğinizde Midenize Rahatsızlık Veren Bir Yiyecek Veya İçecek Var mı? *

Açıklama

Alışkanlıklarınız

Yerleşim

Öğün Düzeni *

Açıklama

Atlanan Öğün *

Açıklama

Ara Öğün Alışkanlığı *

Açıklama

Atıştırma Alışkanlığı *

Açıklama

Vazgeçilmez Besin *

Açıklama

Tüketmediğiniz Besin *

Açıklama

Dışarda Yemek Yeme Alışkanlığı *

Açıklama

Hızlı Yemek Yeme Alışkanlığı *

Açıklama

Gece Yemek Yeme Alışkanlığı *

Açıklama

Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler mi? *

Açıklama

Günlük Tüketim Miktarınız

Yerleşim

Su *

Çay / Kahve *

Maden Suyu *

Asitli İçecekler *

Şeker *

Tatlandırıcı *

Sigara *

Alkol *

Kilo Alma / Verme Öykünüz

Yerleşim

Ne Zaman Kilo Almaya / Vermeye Başladınız? *

Şu Ana Kadar Görülen En Yüksek / En Düşük Kilonuz? *

Kilo Alma / Verme Sebebiniz Sizce Nedir? *

Daha Önce Uygulanan Diyet Programı / Süresi / Sonuç? *

Geri Alındıysa / Verildiyse Kaç Kilo? *

Hedeflediğiniz Kilo Nedir? *

Fiziksel Aktivite Öykünüz

Yerleşim

Düzenli Olarak Yaptığınız Bir Fiziksel Aktivite Var Mı? Sıklığı Nedir? *

Açıklama

Fiziksel Aktivite Yapmaya Engel Bir Sağlık Sorununuz Var Mı? *

Açıklama

Genel bir gününüzü anlatan beslenme günlüğünüzü saatleriyle birlikte yazar mısınız?

Biri hafta sonu olmak üzere son 24 saat içinde tüketiğiniz besinleri miktarları ilebelirtiniz. Örneğin; 2 kibrit kutusu beyaz peynir 6 yemek kaşığı taze fasulye, 3 köfte kadar et, 1 kase çorba gibi.

Yerleşim

Hafta içi Sabah / Saat *

Hafta Sonu Sabah / Saat *

Hafta İçi Kuşluk / Saat *

Hafta Sonu Kuşluk / Saat *

Hafta İçi Öğle / Saat *

Hafta Sonu Öğle / Saat *

Hafta İçi İkindi / Saat *

Hafta Sonu İkindi / Saat *

Hafta İçi Akşam / Saat *

Hafta Sonu Akşam / Saat *

Hafta İçi Gece / Saat *

Hafta Sonu Gece / Saat *

Yukarıdaki Bilgiler Dışında Belirtmek İstediğiniz Herhangi Bir Şey Varsa Belirtiniz.

youtube
instagram
tiktok

Close Menu

Anasayfa
Hizmetlerimiz
Hakkımızda
Blog
Tariflerimiz
BKİ – BMH
İletişim
Randevu Al

Bize Ulaşın

Kadıköy/İstanbul

Çalışma Saatleri
Pzt – Cmt 09:00 – 18:00

youtube
instagram
tiktok

Kişisel Bilgiler

Hastalık Bilgileriniz

Sindirim Sistemi

Alışkanlıklarınız

Günlük Tüketim Miktarınız

Kilo Alma / Verme Öykünüz

Fiziksel Aktivite Öykünüz

Genel bir gününüzü anlatan beslenme günlüğünüzü saatleriyle birlikte yazar mısınız?

Bize Ulaşın

Çalışma Saatleri Pzt – Cmt 09:00 – 18:00

Çalışma Saatleri
Pzt – Cmt 09:00 – 18:00